SPITALEVAlE y Aa lice este Corteto de Qdhesion A la ehst dECon RATos JE ADHESiOn ENANNEy6) unco AREAS que QumpPLENDE PRh EL ORDEYAmGrTD JVRIDI EsiuLUCONSENTIMIENTO GENERAL DEL PACIENTE(Aceptaciön Personal o Mediante Representante Legal Autorizado)DIANTE LA ACEPTACIÓN Y FIRMA DE ESTE DOCUMENTO CERTIFICO, QUE:Información General Durante el proceso de registración para recibir servicios ambuiatorios o como paciente hospitalizado en elHospital Españo Auxilio Mutuo (en adelante,el Hospital, recibi información verbal y escrita sobre los asuntos siguientes) T8€s APEAS A NE TOPARLey de Responsabilidad v Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA), según enmendada:Me confiere los derechos siguientes: el derecho de recibir y leer la Politica sobre las Prácticas de Privacidad delHospital (NOTIFICACION) antes de fimar este documenio (de la cual reconozco recibi); el derecho de obtener unacopia sobre mi infomación de salud, el derecho de solicitar que se corrijan errores en mis expediente de salud, elderechc de conocer quien recibio información sobremi infomación de salud, el derecho de restringir que secomparta mi infomación de salud (excepto para tratamienio, pacos y operaciones de cuidado de salud) yelderecho 0e presentar una querella por alegado uso o divulgación no autorizada de mi información de salud protegidaPHD.Los téminos de la Dolita sobre Pràcticas de Privacidad del Hospital aplican a todos los expedientes creados oretenidos por el Hosta que contengan mi PH.E Hospital se resenva el derecho de revisar o cambiar los téminos de la Poitca sobre Prácticas de Privacidad enCUaiquier momento.Cualquier revisión o enmienda ala Politica sobre Practcas de Privacidad aplicarå a todos mis expedientes,incluyendo aquelicos creados o mantenidos en el pasado, y aquelios que puedan crearse 0 mantenerse en el futuro.E Hospital colocarả una copia sobre Politica de Prácticas de Privacidad en un lugar visible.b. Directrices Adelantadas: Mi derecho a emiir directrices adelantadas, Según reconocido por la Ley 160 de 2001 mepermite la oportunidad de proveer instrucciones en cuanto a decisiones futuras sobre mi cuidado de salud. Se meentrego un fomulanio separado sobre este asunto.C. Portal del Paciente: El Portal del Paciente del Hospital me permite descargar, acceder y transmitir mi PHI. Recibiinformacion sobre los téminos y condiciones para el uso del Portal del Paciente, asi como las instrucciones necesariaspara acocederiod. Profesionales de la Salud en Adies tramiento: El Hospital mantene afiliaciones academicas que permiten queestudiantes y otros proiesionales del cuidado de la salud en adiestramiento particigpen en el cuidado de los pacientes, bajola supervisión apropiada Entien do que profesionales del cuidado de la salud en adiestramie nto pudieran participar en micuidado de salud durante mi visia o estadia en el hospital. Estoy de acuerdo y consiento a su pailcipación en micuidado.Médicos Asistentes: El Hosp al concede privilegios clinicos a Medicos Asistentes que mantienen una certificaciónexpediia por la Junta de Disciplina Médica y Licenciamiento. Los Mèdicos Asistentes proveen tratamiento a pacientes,bajo un médico supervisor. Entiendo que Mėdicos Asistentes pudieran paricipar en mi cuidado de salud. Estoy deacuerto y oconsiento a si partiipación en mi cuidado.2. Consentimiento y Autorización para TratamientoDurate mi visita yio estadia en el Hospital, consiento y proveo autorización a mi médico, a cualquier otro(s) médico(s) dela Faculitad Médica del Hospra, asi como otros profesionales de la saiud a cargo de mi cuidadoiniciaies del paciente representante*3GENCForme 1131-Corsenmerto Gener de PacenteVersion 201 OSPITALnclyeno prolesionaies de ia salud en entrenamientoy Nedicos Asistentes)a que me presten los serviciosCagntsos eapebcos (atamienta) o de ciugia necesaios para la atencion de la enfermedad o condicion que me afecta oQue me pueda aiectar Estos senvicios me podran ser provistos en Sala de Emergencias, de forma ambulatoria o mediantehosoitalicon y Dueden inckur estudics de laboratonos clinicos y patoibgicos, taies como, pero sin limitarse a pruebas para laCetecoion de enemedades de transmision sexual pruebas para la detección de vinus durante un decreto de emergencia porepicemia c pandemia pruebas del vius de inmunodeficiencia humana (VIH: y pruehas radiolbgicas incluyendo la toma deimaganes asoen movimentoaconcaO Que la pràchca de a medicinay la cirugia no es una ciencia exacta y que fui advertido de que todo procedimientoCagncstoce terapeutco (ratamiento) o quiùrgico conleva riesgos potenciales que pueden incluir lesiones, pérdida severa desangre tecciones y en casS extremos, incluso la muerte Tambien reconozcoy acepto Que no existen garantias acerca de losTesutadics de las pruebas yo tratamientos Que se me realicen en el hospltal.3 Tejdos EspecimenesRaconoay acept la autondad del Hosoltal para usar, almacenar y disponer de cualquier tejido, fluido o espécimen removido0extraido de mcuepo durante cuacuier
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